Fiche de renseignement

Section 1 - Informations sur l'enfant

Prénom(s)*
Nom de famille*
Date de naissance*

Section 2 - Parent / responsable légal

Prénom(s) parent / responsable*
Nom de famille parent/responsable*
Lien avec l'enfant
Numéro civique, rue et appartement*
Ville*
Province*
Code postal*
Pays*
Numéro de téléphone*
-
Adresse courriel *
Confirmer l'adresse courriel *

Section 3 - Profil sportif de l'enfant

Nom du club actuel (si connu)
Catégorie
Poste(s) préféré(s)*
Pied dominant*
Objectifs principaux*
Principaux points forts*
Principaux aspects de ton jeu que tu souhaiterais améliorer*

Section 4 - Santé et mesures d'urgence

Consignes particulières en cas d'urgence
Médicament ou dispositif médical requis ?*
Autorisé à s'administrer lui-même ?*
Prénom(s) du contact d'urgence*
Nom de famille du contact d'urgence*
Lien du contact d'urgence avec l'enfant*
Téléphone du contact d'urgence *
-

Section 5 - Autorisation d'image

En ma qualité de titulaire de l'autorité parentale ou de tuteur légal, j'autorise Excellence Soccer Academy à photographier, filmer ou enregistrer mon enfant dans le cadre de sa participation à l'ensemble des activités organisées ou autorisées par l'Académie, notamment les entraînements, matchs, camps, cliniques, tournois, festivals, cérémonies, remises de prix, activités éducatives, communautaires, promotionnelles, sociales, ainsi que tout autre événement lié aux activités ou à la mission de l'Académie.

J'autorise également Excellence Soccer Academy à recueillir, conserver, reproduire, utiliser, publier, diffuser et communiquer ces photographies, vidéos ou enregistrements, en tout ou en partie, uniquement aux fins suivantes : promouvoir les activités, programmes et services de l'Académie; informer les membres, les parents et le grand public; produire du contenu destiné aux médias imprimés et numériques; alimenter le site Internet, les réseaux sociaux et les plateformes numériques de l'Académie; réaliser des affiches, brochures, présentations, rapports annuels, publications, campagnes de recrutement, documents promotionnels et archives institutionnelles.

Je comprends que les images pourront être diffusées sur des plateformes accessibles au public, y compris sur Internet et les réseaux sociaux, et que leur retrait complet ne peut être garanti une fois qu'elles ont été publiées ou partagées par des tiers. Cette autorisation est accordée à titre gratuit et sans aucune compensation financière.

Je reconnais que les photographies, vidéos et enregistrements seront utilisés de manière respectueuse, dans un contexte conforme à la mission et aux valeurs d'Excellence Soccer Academy, et qu'ils ne seront pas utilisés à des fins susceptibles de porter atteinte à la dignité, à la réputation ou à la vie privée de mon enfant.

La présente autorisation demeure valide jusqu'à sa révocation écrite. Je peux retirer mon consentement en tout temps en transmettant une demande écrite à Excellence Soccer Academy. Ce retrait prendra effet pour les utilisations futures dans un délai raisonnable suivant la réception de la demande, sans effet rétroactif sur les documents, publications, productions ou contenus déjà réalisés, imprimés ou diffusés.

Je déclare être le titulaire de l'autorité parentale ou le tuteur légal de l'enfant et être légalement habilité à accorder le présent consentement.

Section 6 - Consentement renseignements personnels

En soumettant le présent formulaire, je confirme être le titulaire de l'autorité parentale ou le tuteur légal de l'enfant inscrit et je consens à ce qu'Excellence Soccer Academy recueille, utilise, communique, conserve et, lorsque nécessaire, détruise les renseignements personnels concernant mon enfant, moi-même et, le cas échéant, les personnes à contacter en cas d'urgence, conformément aux lois applicables, notamment à la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (Québec).

Les renseignements personnels sont recueillis uniquement dans la mesure nécessaire aux fins suivantes : traiter l'inscription de l'enfant; assurer son encadrement sportif, administratif et pédagogique; adapter les entraînements, les programmes et les services à ses besoins; gérer les horaires, les équipes, les compétitions, les camps, les événements et les déplacements; communiquer avec les parents ou les tuteurs; intervenir en cas d'urgence ou lorsque la santé et la sécurité de l'enfant l'exigent; administrer les paiements, les reçus, les assurances et les obligations légales; satisfaire aux exigences des fédérations, associations sportives, organismes gouvernementaux, assureurs ou partenaires lorsque la communication est requise ou autorisée par la loi; produire des statistiques, des rapports administratifs ou des analyses internes, au besoin sous une forme ne permettant pas d'identifier les personnes concernées.

Je comprends que seuls les membres du personnel, entraîneurs, bénévoles, fournisseurs de services ou partenaires ayant besoin d'accéder à ces renseignements dans le cadre de leurs fonctions y auront accès, sous réserve des mesures de confidentialité et de sécurité mises en place par Excellence Soccer Academy.

Je comprends également que mes renseignements personnels et ceux de mon enfant seront conservés uniquement pendant la durée nécessaire à la réalisation des fins pour lesquelles ils ont été recueillis ou pour respecter les obligations légales d'Excellence Soccer Academy. Par la suite, ils seront détruits ou anonymisés conformément aux lois applicables et aux politiques de conservation de l'Académie.

Je reconnais avoir été informé de mon droit d'accéder aux renseignements personnels me concernant ou concernant mon enfant, de demander la rectification de renseignements inexacts ou incomplets, de retirer mon consentement lorsque la loi le permet, ainsi que de déposer une plainte relativement à la protection de mes renseignements personnels.

Pour toute question concernant la protection des renseignements personnels ou pour exercer mes droits, je peux communiquer avec le responsable de la protection des renseignements personnels d'Excellence Soccer Academy aux coordonnées indiquées sur le site Web de l'Académie ou par courriel.